行走后腿脚酸痛是很多中、老年人经常遇到的情况,也许大多数人都觉得这是很正常的,年岁大了骨质疏松嘛!可是你知道吗?这种酸痛现象可能预示着一种潜在的疾病—下肢动脉粥样硬化性闭塞症。该病的特点是早期起病隐匿,而一旦到中、晚期,会因为肢体重度缺血,造成患肢剧痛甚至坏死,相当部分的病人不得不接受截肢手术,从而严重影响生活质量。更因本病经常与冠心病、糖尿病和脑血管疾病伴发,故有较高的死亡率。下肢动脉粥样硬化性闭塞症是全身动脉粥样硬化在下肢的表现,动脉硬化导致的斑块附着于动脉管壁,突起于动脉管腔,随着斑块不断扩大和继发血栓的形成,使动脉变得狭窄,血液流速减慢,血流量减少。当狭窄达到一定程度,甚至可以完全阻塞动脉管腔。 要提高对此病症状的认识,中、老年朋友可以在早期进行自我诊断。该病的早期表现为患者步行一段距离后出现小腿肌肉的酸痛感,此时如果病人坐下小憩片刻,酸痛感可缓解或消失,但再复行走一定距离后疼痛又会加重,这就是所谓的“间歇性跛行”。这是由于行走时下肢肌肉对氧的需要增加,但由于动脉狭窄供血不足,这时就会发生无氧代谢,生成的乳酸等代谢产物刺激神经而出现患肢,尤其是小腿肌肉的酸痛感。随着动脉狭窄程度越严重,患者能耐受的行走距离越短,直至最后丧失行走能力。如出现经常走几百米后小腿肚子就疼,或者脚发凉,那么就应在早起和晚睡的时候看看自己的脚部皮肤颜色,下肢缺血时脚部皮肤颜色往往是发白的,或者是紫红色,还可摸摸脚的温度,有病的脚会比较凉。并可摸一摸足背动脉有没有搏动,如果动脉搏动正常,即可排除动脉闭塞症,如果足背动脉搏动很弱或消失,患此病的可能性就很大。此时患者就必须到医院就诊去进行治疗了。因为到疾病后期,动脉甚至可能从硬化狭窄演变为完全闭塞,这时即使在休息时肢体亦处于极度缺血状态,神经末梢产生剧烈的疼痛称“静息痛”,尤以夜间和春、冬季气温较低时症状严重。同时皮肤、肌肉组织缺血使其活力逐渐丧失,最终会出现患足特别是脚趾溃疡或者发黑坏疽,坏死部位的反复感染用一般药物常无法控制,产生所谓的“老烂脚”,此时再去医院就诊,已经错过了最佳的治疗时机,虽能部分改善残余肢体的血流,但已经发生坏死的那部分肢体已丧失正常活力。 前面提到动脉粥样硬化是一种弥漫性病变,往往涉及脑、心、肾等重要器官的动脉,因此预防就显得格外重要。应少食“饱和脂肪酸”占有量较多的煎炸食物及含“高胆固醇”食物的虾、肝、肾和其他内脏,蛋黄等。提倡每周至少吃2次鱼,海产品如海带、海蜇、紫菜等含有丰富的碘、铁、钙、硒和不饱和脂肪酸,被公认为具有降低胆固醇,防止动脉硬化之功效。坚持适量的体力活动,活动量需根据原本身体情况而定,要循序渐进,不宜勉强作剧烈运动,每天最好坚持不短于30分钟的活动。依个体条件进行跳绳、保健体操、打太极拳、骑车、步行、修花剪草、拖地、干家务等。经常进行适当的体育锻炼和体力劳动,对预防肥胖、锻炼心脏和血管的功能调节、调整血脂代谢等都会有所帮助。此外戒烟非常重要,及时发现和治疗糖尿病也都有助于防止本病的发展和恶化。 下肢动脉粥样硬化性闭塞症一经诊断,就要尽早开始治疗,避免病情恶化。治疗包括药物治疗、腔内介入治疗和手术治疗等。药物治疗除了按时服用降糖药、降压药和降血脂药控制好血糖、血压和血脂外,对于跛行症状较重的患者,还可以使用动脉扩张药物、抗血小板药物或抗凝药物,这些药物的主要作用在于控制疾病的继续发展、改善肢体缺血、缓解疼痛和促使溃疡愈合,但至今尚无一种药物能使病变动脉恢复弹性和再通。大部分患者的病情通过一般治疗和药物治疗都可以得到有效控制。只有一部分重病患者,如严重跛行影响生活质量,出现“静息痛”,甚至肢体溃疡坏疽的患者需要采取腔内治疗和手术治疗。腔内治疗也被称为介入手术,是指选择人体相对表浅没有病变的血管,如大腿根部的股动脉、肘部的动脉等,用特殊的穿刺针穿一个小眼,从这个穿刺眼放入一些特殊的导丝和导管,在X线的监视下,到达病变血管,用特殊的球囊扩张狭窄动脉,然后用特制的金属支架支撑狭窄部位,达到扩大动脉管腔的治疗目的。腔内治疗不是开刀,治疗后只在人体上留下一个穿刺的针眼,对血管以外的任何组织都不造成伤害,患者创伤小,痛苦少,恢复快。但腔内治疗并不一定适合所有患者,有些病变严重无法通过腔内治疗器械的患者仍然需要开刀手术,疏通狭窄的部位,有时需使用自体血管或人造血管“搭桥”,将血液通过新建的“桥”重新输送到病变远端的血管。 老年人患有下肢动脉粥样硬化性闭塞症固然麻烦,但也不必过分忧心烦恼,现代医学技术和药物的快速发展已经使患者肢体的症状改善率和保肢率大大提高,只要注意早期预防、早期发现、早期治疗,相信老年人同样会有年轻人一样的轻松步伐。
【病例】张老伯还有2个多月就要庆祝自己的百岁生日了,虽说已是期颐之年,但老伯平日身体硬朗,闲时散散步、玩玩麻将,生活十分惬意。唯独一件事困扰张老伯多年,那就是腿痛发凉的老毛病。刚开始仅仅是行走较长时间后出现小腿酸痛无力,稍作休息后就能缓解,因此他也就没放在心上。但是最近一段时间老伯晚上睡觉的时候经常半夜痛醒,而且部分脚趾开始干枯、发黑。于是子女陪着老伯到医院检查,血管外科医生告诉他是下肢动脉硬化闭塞症,需要尽早行介入治疗。动脉“生锈” 悄无声息张老伯一直以为只有心脏的动脉才会发生堵塞引起心梗,怎么腿上的动脉也会发生“腿梗”呢?其实动脉粥样硬化是累及全身动脉的系统性疾病,下肢动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化在腿部的局部表现。随着国人饮食结构的改变,人均寿命的延长,动脉粥样硬化已成为中老年人最常见的疾病, 60岁以上人群中发病率高达79.9%,其中约有15%~20%老年人患有下肢动脉硬化闭塞症。在高血压、高血糖、高血脂“三高”患者和肥胖、吸烟人群中,下肢动脉硬化闭塞症的发生率更高,而且发病年龄有年轻化的趋势。腿痛发凉 及时就医下肢动脉硬化闭塞症最早出现的症状为腿脚发凉、麻木,患者步行一段时间后会出现患肢肌肉的酸痛感,此时如果坐下小憩片刻,则酸痛感可缓解或消失,但再行走一定距离后疼痛又会反复,这就是所谓的"间歇性跛行"。如果此时不采取积极的干预和治疗,动脉阻塞会进一步加重,即使在休息时肢体也处于极度缺血状态,足趾末梢产生剧烈的疼痛,尤以夜间症状严重。同时皮肤、肌肉组织因严重缺血活力逐渐丧失,出现脚趾溃疡或者发黑坏死,用一般抗感染药物常无法控制。微创介入 动脉再通下肢动脉硬化闭塞症的传统外科治疗为动脉搭桥手术,但手术难度高,创伤大,对于像张老伯这样的百岁老人来说是绝对无法承受的。目前医学界最常用也是最有效的方法是微创经皮穿刺血管成形术,该疗法的优点是创伤小、出血少、疗效好。入院后第2天张老伯就顺利施行了微创治疗。医生在老伯大腿根部局部麻醉后切开2毫米的皮肤,在血管造影机下经股动脉送入细小的球囊和支架,打通已经完全堵塞的动脉,老伯发凉的腿脚瞬间回暖。整个治疗过程仅用了2个小时,术后第2天张老伯即可下地行走,3天后老伯带着满意的笑容高高兴兴的回了家。积极防治 腿脚轻松虽然目前还没有一种药物能够完全控制动脉粥样硬化的发生、发展。但通过积极的合理膳食,戒烟限酒,增加运动,口服小剂量活血药物,治疗“三高”疾病等措施,能够有效缓解动脉粥样硬化的发展,增加下肢的动脉血供。局部保暖、按摩对预防和缓解症状也有一定的效果。尤其是在严寒季节,更要注意防寒保暖。
脑梗塞是以脑组织缺血损伤症状为主要临床表现的急性脑血管病,具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高等“四高”特点。严重危害着患者的健康,并影响其生活质量,同时也给患者及其家庭和社会带来沉重的医疗、经济和社会负担。诱发脑梗塞的原因主要是颅内和/或颅内动脉粥样硬化使动脉管腔变窄甚至闭塞,导致局部的脑组织缺血、缺氧、坏死。其中颅外段颈动脉狭窄往往被患者甚至部分医生所忽略。据文献统计有25%的脑中风是因颈动脉狭窄而引起。颈动脉狭窄超过75%的患者,第一年产生脑中风的机率为2~5%,如果不采取积极有效的措施改善颈动脉狭窄,第二年脑中风的发生率更是高达13%,是频发性脑梗塞患者的只要致病原因。而诱发颈动脉狭窄的主要因素有:高血压病、高血糖、高脂血症、体重超重、喜食肥肉等。临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状,分为有症状性和无症状性两大类。有症状性颈动脉狭窄主要包括:(1)脑部缺血症状,可有耳鸣、眩晕、黑矇、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。(2)短暂性脑缺血发作(TIA),临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍,一过性单眼失明或失语等,一般仅持续数分钟,发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。(3)缺血性脑卒中:常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤,严重者出现昏迷等,并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。而无症状性颈动脉狭窄患者在临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失,颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。以下几种方法通常可以诊断颈动脉狭窄:1.颈部多普勒彩超:颈动脉超声目前已经在临床医学领域广泛应用,用于颈动脉病变引起的缺血性脑血管病(颈动脉狭窄)的早期诊断,可及时发现颈动脉狭窄,以便选择有效的治疗时机。具有无创、便宜、便捷的优点。广泛用于颈动脉狭窄的初筛。2.颈部MRA扫描:磁共振颈动脉血管成像(MRA):该方法无创、直观、可靠、无痛苦,可明确诊断;但影像质量较差,有时有假阳性或“夸大”狭窄情况。颈动脉MRA加超声波检查能够准确地检测出95%以上有高度危险的颈动脉狭窄患者。3.颈动脉血管造影(DSA):为诊断颈动脉狭窄和斑块形成的最确切指标,被认为是金标准。但缺点是有创检查、价格较高、有严重心肺疾病或全身状况较差者不能应用。4.颈动脉CTA:即颈动脉CT血管成像,基本上无创。对于大多数颈动脉狭窄来说,颈动脉CTA足以满足检查、确诊的需要,尤其64排CT的问世,大大提高了CT血管成像的清晰度和确诊率。颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。1.内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。主要包括以下几个方面:降低体重,戒烟,限制酒精消耗,抗血小板聚集治疗:如阿司匹林、噻氯匹定等,改善脑缺血的症状,定期的超声检查,动态监测病情的变化。2.外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(CEA)。20世纪90年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CEA的有效性和安全性进行了客观评价,结论一致表明:CEA治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法,颈动脉狭窄度为70~99%的患者行CEA获益明显。虽然CEA手术技术日臻完善,但仍有一定并发症的发生,包括围术期的脑卒中和死亡,脑神经损伤,伤口血肿感染,术后高血压,术后高灌注综合征等。经皮腔内血管成形术(PTA)是一种比较成熟的动脉再通技术,它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压,使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病,如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病,PTA在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、栓子脱落造成脑梗死等。自20世纪八十年代后期颈动脉PTA开始应用于临床中,PTA联合支架成形术(CAS)正逐渐地成为CEA的替代疗法。CAS和CEA相比有下列优势:①不需全麻,部分有严重并发病的患者亦可耐受;②病变可不局限于颅外段颈动脉;③创伤小,手术时间短;④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。目前,CAS技术成功率大于98%,并发症发生率为2~6%,死亡率<1%,说明CAS治疗颈动脉狭窄是安全、有效的。引起颈动脉狭窄的主要病因是动脉粥样硬化。因此,要做到对颈动脉狭窄的预防,就要首先从预防动脉粥样硬化入手。有资料显示,欧洲人颈动脉狭窄的发病率远远高于中国人,这主要是与饮食有关。因为欧洲人和西方人他们饮食是以蛋白质为主,或者以脂肪、蛋白质为主,中国人大部分人来讲的话,很多人是吃素比较多,也可能跟这个有关系。所以现在大家都认为颈动脉狭窄确实跟饮食高脂、高糖,跟饮食是相关的。高脂、高糖饮食容易引发肥胖、高血压、高脂血症以及糖尿病,而这些疾病往往成为动脉粥样硬化的诱发因素,从而进一步导致颈动脉狭窄。因此,为预防颈动脉狭窄,日常生活中,应少进食高脂肪、高糖、高蛋白食物,例如油炸食品、蛋糕、巧克力、动物内脏、蛋类等等,多进食蔬菜等低脂肪、低糖类食物。另外,由于中、老年人容易由于动脉粥样硬化而引发颈动脉狭窄,因此,中、老年人应定期去医院进行健康体检,以利于对颈动脉狭窄的早期发现和预防。
随着人民生活水平的提高和人口老龄化的进展,国人下肢动脉硬化闭塞症(arterial sclerosisobstruction,ASO)的发病率逐年增高,普通人群下肢ASO发病率为3%~10%,75岁以上人群发病率高达15%~20%。虽然2007年泛大西洋协作组织(TransAtlantic InterSociety Consensus)建议对于主髂和股腘动脉长段狭窄、闭塞病变首选血管旁路移植术。但随着血管外科介入技术的逐渐成熟,尤其是新型介入材料的飞速发展,部分学者尝试使用血管腔内成形术(percutaneoustransluminal angioplasty,PTA )成功治疗下肢动脉长段闭塞病变。但由于该类病变闭塞范围广、动脉钙化严重、闭塞性质复杂等特点,临床上仍有较高的腔内治疗并发症发生率,综合我科经验归纳如下,仅供广大临床医师和患者借鉴:1. PTA后动脉夹层动脉夹层是长段动脉闭塞PTA治疗后较为常见的并发症,PTA过程中球囊局限性撕裂内膜和中膜的同时也造成了部分内膜和中膜的分离,这是造成PTA后动脉夹层的主要原因。可采取以下方法减少动脉夹层的发生:①选择与病变长段相当的长球囊一次扩张成形,尽量避免多节段、反复的扩张成形;②对严重狭窄、闭塞动脉采用“二次PTA法”,即先以低压力(2~4atm)充盈球囊,维持压力10~30s,在透视下观察病变部位球囊“束腰”逐渐扩张后,再升高压力至8~10 atm,切忌以暴力快速扩张病变段动脉;③球囊直径的选择以等于或略小于邻近正常动脉直径为宜,偏大的球囊虽然有较好的扩张效果,但更容易造成内膜和中膜的分离。对于PTA后影响血流超过30%的动脉夹层均应使用支架固定内膜。对于可疑动脉夹层可采取多角度压力泵造影的方法予以明确。2. 动脉栓塞股浅动脉长段闭塞常常累及股浅动脉开口,在PTA时球囊挤压股浅动脉开口处的斑块或陈旧性血栓向近心端移位,容易造成股深动脉栓塞。预防的关键是清晰的路径导引和准确的球囊定位。具体方法如下:DSA球管向患侧倾斜30°使股浅和股深动脉彻底分开,在透视路径的引导下将球囊肩部精确定位于股浅和股深动脉分叉处,球囊近心端的标记物进入股总动脉约0.5cm。针对此并发症,可用0.018"导丝通过栓塞段股深动脉行PTA治疗,球囊直径应略小于正常股深动脉开口段直径,目的仅仅是开通股深动脉血流,不应一味追求影像学上的完美而选择大直径球囊反复扩张,以免造成股浅动脉闭塞等更为严重的后果。对于远端动脉栓塞同样可以通过PTA的方法开通栓塞段动脉。3. 动脉穿孔归纳可能原因:①熟悉股腘动脉解剖走行,尽量在路径(road map)引导下推进导丝和导管。如果发现导丝走行异常应及时回撤导丝,重新选择推进方向;②选用头端纤细柔顺的导丝,尽量避免SIA。长段动脉闭塞部分患者病理实际为严重狭窄或短段闭塞基础上合并血栓形成,机化血栓中存在迷路样的细小通路,利用V-18 导丝纤细、柔软的头端大多能够顺利通过。对于部分严重钙化闭塞段病变(多为股浅动脉收肌管段),可采用球囊预扩张或局部SIA的方法通过。一般而言,由于导丝引起的动脉穿孔无需特别处理,但对穿孔较大者(一般已有球囊误扩)应积极治疗,在肢体部位可进行适度加压包扎,球囊延迟阻断,弹簧圈栓塞甚至带膜支架修复等。4. 穿刺部位血肿和假性动脉瘤穿刺部位血肿多见于腹股沟区,发现后应立即予以再次加压包扎,复查超声排除假性动脉瘤。穿刺点假性动脉瘤主要表现为穿刺部位肿胀、皮下瘀血、搏动性肿块、部分合并压痛等体征。经超声诊断明确后,可直接在超声探头引导下按压瘘口20 min,联合“×”形自粘绷带加压包扎24~48h;部分动脉破口直径较大患者需在麻醉下行假性动脉瘤破口修复术。分析可能出血原因如下:动脉穿刺困难、多次穿刺;股动脉高位穿刺,压迫止血不彻底;术后12小时内下床活动;术中肝素化时间长。5. 急性动脉血栓形成缺血症状严重者需急诊DSA下行导管溶栓治疗,溶栓药物选择尿激酶(初始剂量6万单位/h)联合肝素(初始剂量800单位/h),持续溶栓导管内滴注,每4h检测出凝血指标,维持Fg 在1.0~1.5g/L之间和APTT较正常值升高1.5~2倍,一般溶栓时间不超过24h。 综上所述,下肢动脉慢性长段闭塞腔内治疗是一种安全有效的方法,在我科已逐渐成为下肢动脉闭塞的首选治疗方法。熟练的腔内操作技术,及时、正确的并发症处理和规范的术后随访是提高治疗成功率和维持动脉远期通畅的关键。